ICSI的試管風險評估及對策

　　引言

　　ICSI最主要的適應癥是由于少精或精子功能異常引起的男性不育，同時也適用于許多其他指征，嬰兒應癥臨床試驗表明ICSI在臨床妊娠率方面不比IVF更有效。風險對于無精癥患者，評估ICSI所需的及對精子可以從附睪或睪丸獲得，甚至非嵌合體的第代的適克氏綜合征男性也可以通過ICSI獲得妊娠；但是值得注意的是，迄今為止這種患者后代的試管核型幾乎都異常。有的嬰兒應癥嚴重男性不育和其他的精子異常與遺傳異常有關，在這些ICSI周期中非整倍體胚胎有可能增加，風險所以行ICSI的評估夫婦需要進行遺傳咨詢， PGD在這些周期中可能有一定的及對應用價值。同樣，第代的適在PGD周期中人們可能更偏愛ICSI，試管因為ICSI較高的嬰兒應癥受精率可以提供更多供檢測的有效胚胎和更多供移植的正常胚胎，尤其ICSI可以避免外源性DNA的污染。

　　自從ICSI技術應用以來，人們已系統地研究了關于ICSI新生兒和家庭的結果。盡管ICSI的受精率可能比IVF高，能獲得更多的胚胎，但目前胚胎移植目標是限制高多胎妊娠率的發生。由于實行ICSI助孕的夫婦中女性卵巢功能往往是正常的，并且ICSI的受精率高，事實表明我們有可能重新考慮和使用傷害更小的促排卵與胚胎移植方案。

　　適應癥和效果

　　ICSI曾被推薦用于治療嚴重男性不育（表1）、臨界性男性不育以及不明原因的不育。據報道，新鮮非供卵或供胚的輔助生殖周期一半以上采用ICSI（表2），其中，只有半數的ICSI周期是男性因素，并且其成功率比非男性因素不育癥低。盡管有關于ICSI低活產率的報道，但很多人還是提倡ICSI適用于所有的輔助生殖病例。

　　表1：目前ICSI的適應癥

　　自主射精

　　少精子癥

　　畸形精子癥

　　精子活力不足（限于100％不活動精子）

　　畸形活精子癥（按嚴格標準形態學正常的精子≤4％－限于球形精子）

　　抗精子抗體滴度高于正常

　　傳統的IVF-ET后反復受精失敗

　　癌癥緩解期病人保存的凍精

　　射精紊亂（如電射精、逆行射精）

　　附睪精子

　　先天性雙層輸精管缺如

　　Young綜合征

　　輸精管附睪吻合術失敗

　　輸精管－輸精管吻合術失敗

　　雙側射精管阻塞

　　睪丸精子

　　附睪精子的所有指征

　　纖維化所致附睪取精失敗

　　睪丸衰竭導致的無精子癥（成熟障礙、生精細胞發育不全）

　　死精子癥

　　嚴重男性不育

　　自從1992年報道的4例ICSI妊娠后，沒有人再以妊娠或分娩作為結果做隨機對照研究以評估ICSI治療嚴重男性不育癥的效果。然而在這種臨床情況下也不需要上述研究，因為ICSI的活產率已經遠遠比宮腔內人工授精（IUI）、促排卵IUI、傳統的IVF、局部透明代切割或透明帶下精子注射高。更重要的是，現在可以從男性生殖道取精，即使僅僅只有少量的單個精子也可行ICSI。不過在非梗阻性無精癥患者中，手術取精比自然射精的受精率低?？傊?，如果精子發育成熟到一定程度（如伸長的精子細胞），就有可能受精；圓形精子的受精及胚胎形成還缺乏有力的證據。

　　非男性因素不育和非嚴重男性不育

　　ICSI也被用于治療臨界性和中度男性不育癥。大多數比較IVF和ICSI的實驗，是將同源的卵子隨即分組，比較受精率。因此，這些實驗不能夠提供有關妊娠率方面的信息。在兩篇綜述中，ICSI的受精率比IVF高。在一個具有同源卵子的實驗中，使用較高濃度精子的IVF的受精率與ICSI相似：分別為IVF 60％（平均每個卵子周圍20000個精子）ICSI 68％（差別不顯著），和IVF 37％（平均每個卵子周圍5000個精子）ICSI 64％（P＜0.007)。目前為止，還沒有一項實驗評價授精濃度與活產率的關系。

　　盡管在同源卵子實驗中ICSI的受精率比IVF高，但ICSI的妊娠率并不高，提示ICSI應該用于嚴重的男性因素不育癥；也有作者認為同時也要研究卵巢反應性或卵子質量差的患者。

　　受精失敗

　　很少發生卵子都不受精的情況，在IVF周期中，總的受精失敗的發生率不超過1－2％。

　　ICSI被認為是受精失敗的一級或二級預防措施。ICSI作為一級預防措施，可以用一項英國的研究來評估，該項研究排除了在前一次IVF周期中受精率＜20％的夫婦。受精失敗發生情況：206例IVF患者11例（5％）不受精，209例ICSI患者4例（2％）不受精。這3％的差別意味著ICSI將可以預防沒有受精失敗高風險周期的受精失敗。

　　對于有受精失敗或低受精史的夫婦，沒有最新的隨機研究認為ICSI可以作為二級預防受精失敗的措施。2005年的一項研究包括24例先前受精失敗的患者和14例先前受精率＜25%的患者。在先行IVF的24例和14例患者中，應用ICSI后的受精率分別是16例（67％）和7例（50％），均高于IVF。

　　其他適應癥

　　PGD過程中，精子所引起的污染可能影響PCR結果，ICSI的使用能使污染的可能性降到最小。

　　手術取精

　　合理治療無精子癥的前提是區分梗阻性無精子癥和非梗阻性無精子癥，非梗阻性無精癥常包括精子發生障礙。病史、體格檢查和內分泌評估都很必要，但是只有睪丸組織學檢查可以提供明確診斷。

　　梗阻性無精子癥

　　在ICSI應用以前，通過手術取出附睪中的精子用于IVF。ICSI技術的誕生促進了這項成就的發展，因為精子活力不再是一個限制因素。附睪取精可以通過顯微手術或盲法抽吸。

　　獲得和使用睪丸精子是一個合乎邏輯的發展，因為前進性運動，不是ICSI所必需的。睪丸精子最初從開放性睪丸活檢中提取獲得精子（TESE），結果示新鮮與冷凍的精子樣本是相似的。

　　在實踐中，男性阻塞性無精子癥使用顯微外科附睪抽吸精子，可取到足夠精子并立即進行授精和超低溫保存。經皮附睪精子抽吸，獲得精子量只夠進行一次ICSI程序，但是創傷小，因此，它通常是第一選擇。非梗阻性無精子癥男子，通常附睪沒有精子而需要睪丸活檢，細針穿刺（FNA） （TESA ）或開放性TESE都可以。開放性活檢程序包括隨機活檢和顯微解剖。雖然兩種開放性睪丸活檢程序會引起暫時性睪酮下降和FSH升高，但是在顯微解剖組急、慢性超聲變化更少，顯微解剖組精子獲得率為57 ％，而隨機活檢為3 2 ％。

　　FNA被提出后，就不再有必要進行陰囊探查，多數病例使用獲得的附睪精子或TESE 。這是基本的，在證實阻塞確實存在的情況下：睪丸活檢并凍存是一種有效的方法，一旦診斷確定后，可以做FNA或可以從冰凍組織中獲得精子。如果梗阻性無精子癥是由于后天的附睪感染或輸精管結扎術導致阻塞，沒有必要再特地檢測。但是，如果是先天性無附睪，夫婦倆必須測試囊性纖維化DF 508突變。

　　非梗阻性無精子癥

　　非梗阻性無精子癥常是先天性的，但也可能是化療或放療所致。直到1995年才有關于非梗阻性無精子癥患者睪丸活檢取精ICSI后獲妊娠的報道。睪丸活檢對于明確診斷是生精細胞發育不全（支持細胞僅存綜合癥）還是成熟障礙是必要的。

　　生精細胞發育不全時FSH升高，而精子存在成熟障礙時FSH正常。由于睪丸組織的不均一性，雖然睪丸活檢可以提供診斷，但是不能預測能否在睪丸里找到生精細胞。如果能夠發現精子，可以立即使用或者凍存供以后使用，每次移植的妊娠率約是15％；還沒有圓形精子細胞受精后妊娠的報道。對于非梗阻性無精子癥患者，應該檢測染色體核型和Y染色體微缺失。克氏綜合征的發病率在新生男嬰中占0.2％，無精子癥男性中占11％?？耸暇C合征是一種特殊的染色體異常（47XXY），當其是非嵌合體時，FSH值升高且僅有極少的生精區域。不過50％的這種患者能夠在睪丸活檢時找到精子，而且行ICSI時的妊娠率達30－50％。對于其他非梗阻性無精子癥患者，沒有臨床評估可以預測取精能否成功。在報道60多例出生的兒童中，約50個做了核型分析均為正常；只有一個胎兒通過產前檢查診斷為47XXY。由于在50例中沒有非整倍體，95%可信區間上限為6％。在10％的無精子癥男性和6％嚴重少精子男性中發現Y染色體長臂主要在AZFc區的缺失。尚沒有在AZFa或b區損傷的男性中找到精子；伴有c區缺失的患者，超過半數的可以找到精子。在27個ICSI周期中有4例妊娠。

　　對于非梗阻性無精子癥和梗阻性無精子癥患者行手術取精和ICSI后的妊娠中，由于檢查手段有限，染色體異常的發生率目前還不清楚。如果夫婦打算進行產前檢查，可以考慮PGD；如果夫婦希望避免生出一個Yq缺失的兒子，那么將有必要進行PGD。

　　ICSI夫婦的篩查和遺傳咨詢

　　無精子癥、梗阻性或非梗阻性和少弱精子癥（OAT）的原因仍然不清楚，可能有獲得性或遺傳性。

　　篩查

　　建立正確的診斷是充分咨詢的前提，尤其是在行ICSI之前。男性檢查應當包括:個人史和家族史、體格檢查、精液分析、激素檢測和核型分析。這些檢查可以提示更進一步檢查囊性纖維病跨膜轉導調節（CFTR）突變或Yq缺失。遺傳檢測適用于某些罕見的疾病如肌強直性營養不良或聚谷胺酰胺重復伸展與Knnedy病有關。如果男方診斷為先天性雙側輸精管缺如，必要時女方也應該提供個人和家族史，進行體格檢查、檢測CFTR，女方可能也需要根據家譜型心進行核型分析。但是對于女性不孕癥患者常規的染色體核型分析不是非常有價值，因為只有0.58％(95% CI 0.28–1.19)有染色體異常。在診斷結束時，進行特定的遺傳咨詢是必要的，從而使得患者或夫婦能夠對以后的治療做出自己的決定。

　　引起原發男性不育的原因

　　如果男性不育癥的病因是原發性的，夫婦應該被告知病因有可能是遺傳性的，且尤其可能遺傳給男性后代。對于少數病例需要通過產前診斷尋找新的染色體畸變。ICSI前行精子的非整倍體篩查可以鑒別高達14％的精子有染色體異常。但是非整倍體篩查是否是一個有效的預測方法仍然不確定。

　　染色體異常

　　如果診斷涉及染色體畸變，OAT患者常常是羅伯遜易位或交互易位，通過PGD可以選擇正常胚胎，有助于增加健康胎兒的幾率。但由于PGD常沒有胚胎可供移植，咨詢醫生應該說明平均每個啟動周期PGD成功率較低。隔離研究顯示，交互易位攜帶者可能產生更多的異常精子，關于此類患者的研究將有助于咨詢。如果男性患者是一個非嵌合型的克氏綜合征病人，不行PGD檢查ICSI也能獲得成功，但是一旦行PGD檢查，發現只有54％的胚胎是正常的。

　　如果診斷為Y染色體微缺失，這種缺失將會遺傳給男性子代。通常如果精子計數小于1×10（6）/ml建議行Y染色體微缺失的檢查，并且認為如果計數小于5×10（6）/ml，Y染色體微缺失的幾率約14％。夫婦應該行PGD篩選，只移植核型為XX的胚胎。關于囊性纖維病基因，如果男性精子計數低則最好先檢查女性是否為攜帶者，然后檢查男性。單側輸精管缺如的一些男性常伴有囊性纖維病基因異常。如果女性染色體正常則后代異常的可能性很小。對于雙方均攜帶至少一個CFTR突變的夫婦，應該行PGD避免囊性纖維病的胎兒出生。表3總結了臨床上不同情況男性不育癥治療的選擇。

　　表 3：男性不育夫婦的處理

　　不育原因 遺傳性 再發風險 風險種類 處理 PGD PGS 為什么 目標

　　原發性 可能 可能 不育，非整倍體 PGS,PND （+） 非整倍 ↑THBR

　　胚胎染色體異常 超聲 體精子

　　Klinefelter 是 低 非整倍體胚胎 PGD,PND (+) 非整倍 ↑THBR

　　體胚胎

　　易位 是 高 不對稱胚胎 PGD + (+) 不對稱 ↑THBR/ （羅伯遜、 自發流產 胚胎 多種先

　　交互） 多重異常 天異常

　　Yq缺失 是 100％男性 不育 PGD選 選擇 男性

　　擇女胎 女胎 不育

　　CBAVD 是 25-50% CF PGD + RR CF達 無CF

　　/CF 50％ 孩子

　　PGS, 植入前遺傳學篩查；PND, 產前診斷；THBR，健康嬰兒率；CBAVD, 先天性雙側輸精管缺如；CF，囊性纖維??；RR, 再發風險；＋，推薦；（＋），提倡。

　　ICSI用于PGD

　　PGD作為產前診斷的一種，可以避免嚴重的復發性遺傳性疾病遺傳給后代。特定的基因突變可以通過單卵裂球PCR或整個基因組擴增檢測。伴X染色體疾病患者胚胎的性別和精子數目異?？梢酝ㄟ^熒光原位雜交技術(FISH)鑒別。在PGD前患者就應該被告知關于可能存在誤診或無法診斷，仍需要進行證實性的產前診斷以及目前所知道對后代健康的威脅。

　　ICSI和以PCR為基礎的PGD

　　為了鑒定那些具有高遺傳風險的疾病，PGD需要取得并檢測代表胚胎或卵子信息的標本。雖然這已經通過檢測一個或多個極體實現，但是極體的檢測只是推測性的診斷；如果異常的等位基因沒有在極體出現，由此推測在卵子出現。這種推理僅用于隱性或性染色體疾病或女性患的顯性疾病。在不同卵裂期的胚胎活檢能夠檢測合子的基因組，并發現可能在卵裂期過程中產生的錯誤。

　　必需的分子檢測是以含有一條或兩條DNA雙鏈的的單細胞為材料，這些DNA必須通過PCR擴增。盡管使用兩個細胞來嘗試增加診斷的準確性減少誤診，但是每個細胞仍要分別單獨檢測。任何外源性DNA（多數源于卵丘細胞或精子細胞）PCR中也將被擴增，再加上實驗室中或其他地方的游離DNA、空氣中的DNA也可能污染DNA產物，因此污染的危險也將顯著增加。降低風險的策略包括：分析洗滴以便檢測早期培養液或試劑的污染，分析DNA多形性標志物作為DNA來源的“指紋”，分析兩個細胞，為了得到可靠的診斷應該分析使兩個結果達成一致。植入前單體型分析的發展極大提高了診斷的準確性，使不再必要分析洗滴，減輕了人們對誤診的恐懼，前提是使用的標志物要有很高的特異性。然而，為了確保單個精子、提高受精率以及使受精過程中的污染降到最低，仍然需要ICSI。

　　ICSI和以FISH為基礎的PGD

　　當FISH應用于診斷時，來源于精子的污染可能性就很小了，因為精子細胞的核很容易鑒別。盡管ICSI不是預防污染所必需的，仍擔心可能發生不可預料的受精失敗或是異常受精。由于妊娠結局與可供活檢的胚胎數目有關，所以人們好像更加偏向使用ICSI。

　　PGS在ICSI周期中的應用

　　植入前非整倍體遺傳學篩查（PGS）的目的是減少移植染色體異常的胚胎，可應用于一些非整倍體高發的疾病中，如嚴重的少精子癥和無精子癥和特殊的精子異常（如克氏綜合征）(Kahraman et al., 2003。PGS在ICSI中的應用價值尚不明確。有資料顯示，對于精子質量差的ICSI后行產前檢查，發現新的染色體異常率是1.6％，提示是否是ICSI本身增加了非整倍體胚胎的發生率？關于PGS在ICSI周期中的價值的研究還是需要的，尤其是在無精子癥患者中取到精子時。至今還沒有證明PGS適用于高齡孕婦或是其他指征，也沒有明確的證據證明TESE的非整倍體后代的的發生率更高。因此，對于無精子癥患者，胚胎移植前進行非整倍體篩查的研究應繼續進行，直到得出明確的結論。

　　ICSI失敗該怎么辦？

　　ICSI失敗包括三種情況：取不到精子，受精失敗及受孕失敗。

　　取精失敗

　　對于無精子癥的男性，存在從睪丸里取不到供ICSI使用的精子的可能性。事實上，人們嘗試用各種辦法從梗阻性無精子癥的人取到精子，約50－70％的非梗阻性無精子癥的患者也可以取到精子，如果取不到精子可以考慮使用供精。

　　ICSI后受精失敗

　　約2％的ICSI周期發生受精失敗。經過顯微技術操作后所有卵子均不受精的原因仍不清楚，但是可能與ICSI時精子的發育能力較差有關。

　　關于受精失敗和ICSI后受孕失敗的推薦解決方法包括：輔助卵子激活即將氯化鈣和精子一起注射到卵子內和注射后頻繁暴露于鈣離子載體。這種方法可以用于臨床研究但是不能用于常規操作。

　　對于嘗試下一周期ICSI的患者來說，受精失敗并不一定意味著前景很慘淡。對于前一次ICSI受精失敗的夫婦打算再行ICSI時，他們的成功率和其他反復行ICSI周期夫婦的成功率差不多。

　　ICSI受精后受孕失敗

　　和IVF類似，一些夫婦即使經過反復的ICSI周期仍不能受孕，原因有很多。從中心體功能障礙到DNA異常都有可能。有文獻報道，200例接受ICSI433個治療周期沒有成功者，隨后有23例（12％）最終獲得胎兒健康出生。

　　ICSI的結果

　　盡管IVF的問世引起了極大的關注，但是仍沒有對它做一個正式的系統的評價。很多資料顯示，IVF更容易出生早產兒和低體重兒。盡管這些問題主要源于IVF多胎妊娠的高發生率，但是在IVF的單胎妊娠中發生這些情況的也很多。當ICSI問世后，人們主要關注它操作的侵入性和使用精子的類型。

　　圍產期風險

　　和雙胎妊娠一樣，IVF、ICSI的單胎妊娠的圍產期死亡率、早產和低體重兒的風險也很大。多胎妊娠的胎兒自然減滅可能是新生兒期不良后果的原因之一，而且不育本身也可能是原因之一。IVF和ICSI的結果基本相似。

　　先天性異常

　　遺傳性染色體異常的高發生率被發現主要與父方染色體結構異常有關，而新的染色體異常其高發生率與父方精子性狀有關。在大多數的研究中IVF和ICSI的畸形率相當，二者的畸形率均比普通人群高。少數研究報道特定器官系統的畸形率增加，但是沒有相應的其他研究論證。對照研究也指出與普通人群相比ICSI可能有更高的畸形率。

　　長期隨訪

　　近期的長期隨訪研究表明，雖然IVF、ICSI的5歲獨生子女大體上與自然出生的同齡兒童沒有差別，但是他們似乎在最初的五年里需要更多的保健，不排除父母過度關心的影響。ICSI后代患有更多的先天性異常，部分因為大量的男性泌尿生殖道異常沒有在新生兒期被查出。和相關家庭的心理健康一樣，孩子的健康指標如生長和認知、情感的發育也是需要保證的。

　　精子質量和來源是否影響結果的問題尚有待解決。對于輔助生殖子代健康的預期性監測應當持續到成年，應特別關心青春期和以后的生育。有文獻報道，在150例8歲的ICSI兒童中，青春期疾病種類、神經發育狀況、對更多補救性治療的需要、手術及住院情況與147例自然妊娠的對照組沒有區別。

　　印記疾病

　　關于IVF、ICSI后代所患印記相關疾?。ㄈ鏏ngelman 和 eckwith–Wiedemann綜合征）的報道，認為體外培養程序可能有一定的風險，應進一步研究(Maher et al., 2003)。Ludwig等以這些綜合征和印記基因相關的特定表型為目標的系統調查，或許可以闡明基因調控異常在ART(或生育力低下)中所起的作用是否比在普通人群更大。此外，這個領域的基礎研究將會闡述激素刺激和體外培養的可能影響。

　　ICSI周期中的卵巢微刺激方案

　　多年來，IVF一直采用刺激性的超排卵增加每周期的妊娠率。卵巢刺激的過程復雜、費時，給患者帶來不適，造成由于醫源性雙胎而引起的無法承受的風險，而且卵巢刺激綜合征的發生率也令人擔憂。不過，ICSI周期是卵巢微刺激方案使用的自然范疇，因為女方的卵巢功能往往是正常的。

　　卵巢微刺激的基本原理

　　卵巢微刺激相對簡單、省時、費用較低，而且由于副作用較少，更容易被病人接受。更低的費用使得女性可以承受更多的周期、擁有其他的受孕機會?；蛟SIVF周期的平均妊娠率會有所下降，但是如果患者在不增加額外費用的情況下，接受更多的周期，那么總的妊娠率便會與超排卵相當而且更安全。

　　卵巢微刺激方案的生理原理是FSH的值維持在正常月經周期中單個優勢卵泡發育所必需的水平。在存在LH峰提前出現危險的時期使用GnRH拮抗劑，此時一些在正常周期中將閉鎖的卵泡可以被低劑量的FSH拯救而不閉鎖。

　　在月經第五天開始使用FSH 100－150IU/d，聯合GnRH拮抗劑以防卵泡直徑超過14mm，可以誘導多個優勢卵泡的生長，在大多數病人能取到1－15個卵子。刺激的持續時間明顯減少。大部分妊娠發生在取到1－6個卵子的婦女。不過，即使短期使用了GnRH類似物還是需要黃體支持。

　　微刺激的概念是經過多中心的RCT測試的，涉及400對夫婦幾乎800個IVF周期，比較了4個微刺激周期（單胎移植）和3個傳統的GRnH-a長方案促排卵（雙胚胎移植）,兩者超過一年的足月產的累積妊娠率相似，約45％。微刺激周期中預期結果的下降會得到平衡，因為在一年內可以做更多的微刺激IVF周期。實際上多胎妊娠在微刺激周期已基本消失，且總的治療成本也得到降低。

　　ICSI周期單胎移植（SET）

　　單胎移植是通過降低多胎妊娠來提高IVF周期安全性最有效的方法。在一項選擇性單胎移植研究中所有的知情同意病人不考慮年齡、胚胎的質量，SET的妊娠率明顯比雙胎移植低（21％和40％），但是雙胎妊娠率分別是0％和21％。因此，SET并不適用于所有的病人，但是當應用于預后好的患者任何妊娠率降低的可能均可以被大量的低雙胎妊娠率及大量可供冷凍的高質量胚胎所平衡。這樣就能為新鮮周期失敗的患者提供額外的受孕機會。

　　SET在ICSI周期中應用的效果應當以不斷的研究為基礎。

　　建議

　　1、適應癥 證據表明ICSI最主要的適應癥是嚴重的精子缺乏。對于非男性因素或不明原因不育，在臨床結果方面ICSI比常規IVF沒有明顯的優勢。

　　2、遺傳學 對于嚴重男性不育癥的患者遺傳咨詢的質量取決于臨床診斷的準確性。造成許多嚴重男性不育的原因不祥，這些患者中都可能存在遺傳因素。

　　＊ 需要進行研究確定精子非整倍體檢測在幫助遺傳咨詢醫生預測胚胎染色體異常中的作用。

　　3、睪丸取精對后代的影響 在非梗阻性無精子癥患者的妊娠中非整倍體胚胎的數目更多，而且可能有隱性的、嚴重或不嚴重的先天性異常。關于睪丸取精ICSI出生胎兒結果的系統性隨訪報告還沒有公布。

　?。?有必要對經睪丸取精出生的孩子進行隨訪。

　　4、PGD 當用DNA分析行PGD檢測復發性嚴重遺傳性疾病時，來源于精子或空氣中的DNA污染是一個普遍存在的危險。在這種情況下，除了采用常規ICSI外，實驗室應該制定適當的方案檢測樣本中非胚胎來源的DNA。

　　＊ 應當鼓勵對于經胚胎活檢、植入前遺傳學診斷和篩查后出生的嬰兒進行隨訪研究。

　　5、ICSI兒童的隨訪研究 由于高的失訪率，長期的隨訪是很難實現的，特別是父母經常在不同城市間活動的更難實現。

　?。?需要進行更多的隨訪并加大當前研究。

　　＊ 需要對ICSI子代的新生兒及長期健康與自然妊娠出生的新生兒是否有區別進行研究，如果有，這些差異在IVF和ICSI是否相同。

　　＊ 需要進行以接受非輔助生殖技術治療或沒有經過治療而懷孕夫婦的子女為對照組的研究。

　　6、最佳ICSI方案 多個卵泡募集對ICSI周期來說不太重要，因為周期中女方的排卵功能通常是正常的。在ICSI周期中，卵巢微刺激方案或許是一個現實而明智的選擇。

　　＊ 登記處的最終登記應該改成治療超過一段時間（可能不止一個周期）健康嬰兒出生的可能而不是每周期的妊娠率。

　?。?需要在不同的臨床機構進行更進一步的研究，令人信服地證實卵巢微刺激方案在醫療、健康、經濟和心里方面的優點。

　　7、SET 多胎妊娠是IVF/ICSI治療最常見嚴重的并發癥。這種危險可能源于這樣的觀念:認為移植的胚胎越多妊娠率就會越高。事實上，移植兩個胚胎總的妊娠率會輕度增加，但是移植一個胚胎的單胎妊娠率（比率是單胎而不是雙胎）更高。由于受精率高，ICSI周期可以產生更多的胚胎，從中可以選出胚胎移植或冷凍。

　?。?需要研究選擇什么樣的胚胎供SET。

　　＊ 需要進行定性研究分析夫婦如何決定移植胚胎的數目，以及形成ART臨床輔助決策為目的的研究。需要在更多的臨床實踐機構進行研究評估S